VETPREMIUM
Ветеринарная клиника
Мытищи, ул. Сукромка, д.24а
8 (495) 410 4 410
Информированное согласие
Уважаемый владелец животного! Проведение анестезии, оперативного вмешательства сопряжено с риском, о котором мы обязаны Вас предупредить. Вам необходимо внимательно прочитать и подписать этот документ.
Я, владелец животного (представитель владельца)
ФИО:____________________________________________________________________________________________________________
госпитализируя свое животное: вид ____________, пол______, возраст ____ лет _____ мес,
кличка ___________________, номер (история болезни № )______________
в блок интенсивной терапии и реанимации ветеринарной клиники «Ветпремиум», даю свое добровольное согласие на
1. _________________________________________________________________________ (наименование операции/процедуры),
методом, который мой лечащий врач (фамилия) _________________________________________ сочтет наиболее приемлемым и необходимым для восстановления здоровья моего животного.
2. Проведение моему животному анестезии методом, который мой врач-анестезиолог (фамилия) _____________________сочтет наиболее безопасным и адекватным для моего животного.
3. Проведение моему животному необходимых диагностических процедур и исследований, направленных на уточнение диагноза основного заболевания и сопутствующей патологии, а также выявления динамики состояния в период стационарного лечения.
4. Проведение обрезки когтей при помещении на стационар____________________________(подпись)
Для нас важно иметь номер Вашего телефона, по которому Вы будете доступны, если потребуется Ваша консультация, пока животное будет под анестезией.
Я буду доступен по этим номерам телефона:
Телефон мобильный: _______________________
доп. телефон: _______________________
Указанные врачи полностью разъяснили мне суть и цели этих медицинских процедур, возможные осложнения, трудности и риски, которые могут возникать, а также альтернативы предлагаемому лечению и возможность вообще отказаться от лечения.
Я информирован(а) об объеме операции/процедур, ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ КОТОРЫХ СОСТАВИТ:
от ________________ до _________________ рублей.
Я информирован(а) о предполагаемом последующем лечении и уходе. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Я понимаю, что в ходе операции/процедуры/анестези и/интенсивной терапии могут возникнуть непредвиденные ситуации, меняющие запланированный характер действий или требующие дополнительных мероприятий или изменения тактики лечения. В таком случае:
____________ Я прошу позвонить мне по телефону, чтобы я мог принять решение.
Если я буду недоступен по телефону:
____________ Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких услуг и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи в такой ситуации мое животное может погибнуть.
Подпись: __________________________________
____________ Я СОГЛАСЕН на выполнение этих добавочных действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными ситуациями в размере до _______________________ рублей.
Посещение животных находящихся на реабилитации осуществляется ежедневно с 19:45 до 20:45.
Время пребывания при посещении составляет 15 минут на одно животное.
Выписка животного осуществляется строго с 10 утра до 20.45 вечера. В случае, если я не смогу забрать животное в указанные часы, я должен буду заранее проинформировать сотрудников клиники, для подготовки полного счета.
Владелец животного (представитель) подпись _______________________
Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что сделанное моему животному даст результаты, которые ожидаются от этой операции/процедуры. Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода. Я понимаю, что должен оплатить все лечебные мероприятия независимо от получения или неполучения желаемого результата, если отсутствие этого результата не вызвано виной врачей.
Дата: ___________________
Владелец животного (представитель) подпись ________________________
Пока животное будет у нас, мы сделаем все, чтобы справиться с недугом Вашего животного и чтобы обеспечить его безопасность и хорошее самочувствие. Наш персонал хорошо подготовлен, мы используем оборудование для мониторинга, оснащены современными средствами реанимации, животное постоянно будет находиться под наблюдением доктора. Пожалуйста, не волнуйтесь!
____________________________________________________________________________________________
Мне разъяснили, что оплата стационара формируется в первую очередь исходя из состояния животного, наличия/отсутствия инфекционного заболевания . Счет выставляется по 1/2 суток с 9.00 утра до 21.00 при поступлении животного в дневное время, и 1/2 суток с 21.00 до 9.00 при поступлении в ночное время.
Оплата в гостинице осуществляется по суточному режиму с 10 утра до 10 утра следующего дня.
Заполняется врачом: Я свидетельствую, что разъяснил официальному владельцу животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого медицинского вмешательства, дал ответы на все вопросы. Я полагаю, что все было понятно.
Дата_________ врач ________________________________подпись____________________